برنامج اشتراك فردي او عائلي
ضمن إطار برنامج الصندوق التعاضدي
Mutual Upgraded Plus Program
مقدمـــة
بما أن المتعاقد المذكور في الشروط الخاصة لهذا البرنامج تقدم بطلب يشكل أساس هذا البرنامج ومبرره وقبل أيضاً بتسديد الاشتراك المحدد في الشروط الخاصة لهذا البرنامج
بما أن صندوق التعاضد المشار إليه فيما يلي بصندوق التعاضد بعد أن راجع الطلب وافق على ضمان التغطية المحددة في الشروط الخاصة لهذا البرنامج الملحقة به
بما أن صندوق التعاضد قد تعاقد مع شركة غلوب مد لبنان يشار إليها في ما يلي بالإداري لتقوم بجزء من الخدمات الإدارية والتقنية لبرامج العناية الصحية للأفراد والمجموعات االمستفيدين لديه ولتنسيق العلاقة فيما بينهم وبين مقدمي الخدمات المتعاقدين معها ضمن شبكتها
لذلك يلتزم صندوق التعاضد بتسديد النفقات الطبية بناءاً على التغطية المحددة في هذا البرنامج ضمن النطاق ووفقا” للأحكام والشروط والحدود والاستثناءات المنصوص عليها في متنه
وعليه وإشعاراً بذلك وقّع صندوق التعاضد هذا البرنامج وختمه أصولا وسيدخل هذا البرنامج حيز التنفيذ بالتاريخ المحدد في الشروط الخاصة له والملحقة به
إسم وتوقيع صندوق التعاضد
تعريفات
تكون للكلمات والمصطلحات والعبارات المستعملة في هذا البرنامج المعاني المبيّنة في ما يلي
بطاقة الاستفادة
بطاقة شخصيّة تصدر باسم كل مشترك وتسهّل استفادته من خدمات العناية الصحية التي يغطيها هذا البرنامج إن في لبنان أو في الخارج لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري وهي ملك لصندوق التعاضد
حادث
أي حدث مفاجئ خارجي وغير متوقع يحدث أثناء فترة سريان البرنامج وينتج عنه إصابة جسدية عجز او وفاة يتم تغطيته وفق احكام وشروط وحدود واستثناءات هذا البرنامج
الإداري
شركة غلوب مد لبنان ش م ل المتعاقد معها صندوق التعاضد من أجل متابعة أعمال إدارة هذا البرنامج ومساعدته على حسن تطبيق أحكامه ومراقبة تنفيذها وذلك من خلال مراكز خدماتها وبواسطة أطبائها المنتدبين ومندوبيها المتخصصين
يقوم الإداري بشكل خاص بالتحقق من أهلية المشترك للاستفادة من التغطية المطلوبة وبالتالي اتخاذ القرار بمنح أو رفض الموافقة على التغطية ولأجل ذلك يراقب ويراجع الإداري الملفات الإدارية والحسابية والطبية العائدة للمشترك ويتابع ذلك مع الأطباء المعالجين والمستشفى وفقاً للحاجة وعندما يكون ذلك ضرورياً وفقاً لتقييمه
معاملة تغطية الفحوصات الخارجية والأدوية موضوع وصفة طبية
معاملة تتم عبر النظام الإلكتروني المعتمد من الإداري من خلال بطاقة استفادة المشترك الشخصية تتيح له الاستفادة من تغطية الفحوصات الخارجية و/أو من تغطية الأدوية موضوع وصفة طبية حين تكون هذه التغطية مشمولة بالبرنامج إن عدد المعاملات غير محدود لكل مشترك خلال الفترة التعاقدية شرط أن تتم كل معاملة بالاستناد إلى تقرير طبي محرّر مؤرّخ موقّع ومختوم وفقا للأصول من قبل طبيب المشترك المعالج ولا يعود تاريخه لأكثر من خمسة عشر يوماً من تاريخ تعبئته من قبل الطبيب المعالج المسجل لدى الضمان الاجتماعي
إنّ إتمام معاملة تغطية الفحوصات الخارجية / الأدوية موضوع وصفة طبية وفقاً للشروط والإجراءات السابقة الذكر يشكل شرطاً أساسياً لاستفادة المشترك من تغطية الفحوصات الخارجية و/أو الأدوية موضوع وصفة طبية
الخطة الصحية المطبقة
مجموعة خدمات العناية الصحية المشمولة بالبرنامج والمعددة فيه مع تحديد نطاق التغطية وحدودها واستثناءاتها إضافة إلى تلك التي يشار إلى شمولها أو تحديدها أو استثنائها من التغطية صراحة في الشروط الخاصة للبرنامج العائد لكل مشترك
6 المرض المزمن
المرض المزمن هو كل علّة او مرض أو إصابة تتوفر فيه احدى الصفات التالية على الأقل
أ ليس له علاج معروف
ب دائم طويل الأمد
ج بحاجة الى مراقبة مستمرة وفحوصات وكشوفات واستشارات طبية
د يتطلب أن يخضع المشترك لتدريب أو تأهيل خاص
ه يعود للظهور مجدداً أو من المحتمل أن يظهر مجدداً
فئة الأخطار
هي عبارة عن تصنيف المشتركين ضمن فئات مختلفة ومقابل تقديمات صحية محددة في لوائح تعرفات صندوق التعاضد
نسبة المشاركة
النسبة المئوية من المصاريف المتكبدة والتي يتوجب على المتعاقد أن يتحملها ويسددها
المبلغ المقتطع
مبلغ محدد مقتطع من المصاريف المتكبدة والتي يتوجب على المتعاقد أن يتحمله ويسدده
معاملة زيارة الطبيب
معاملة تتم عبر النظام الإلكتروني المعتمد من الاداري من خلال بطاقة استفادة المشترك الشخصية تتيح له الاستفادة من تغطية زيارة الطبيب حين تكون هذه التغطية مشمولة بالبرنامج لكل مشترك الحق بعدد محدود من المعاملات خلال الفترة التعاقديّة لهذا البرنامج ويجب ان تتم هذه المعاملة بالاستناد الى تقرير طبي محرر ومؤرخ وموقّع ومختوم من الطبيب المعالج للمشترك
إنّ إتمام معاملة زيارة الطبيب وفقاً للشروط والإجراءات السابقة الذكر يشكل شرطاً أساسياً لاستفادة المشترك من تغطية خطة زيارة الطبيب
الحالة الطبية الطارئة
الحالة “الحادة” و”الخطرة” الناتجة عن مرض مفاجئ غير موجود سابقا أو حادث أو ضرر جسدي التي تثير قلق طبي مبرر وتتطلب تشخيص وعلاج طبي او جراحي فوري لا يتحمل التأجيل في غرفة الطوارئ قد يتبعه علاج في أقسام المستشفى الداخلية
تاريخ الانتساب
في الساعة صفر من اليوم والشهر والسنة المحددة في الشروط الخاصة للبرنامج التي فيها جرت الموافقة على انتساب المشترك للمرة الأولى لدى صندوق التعاضد ضمن إطار هذا البرنامج
تاريخ سريان ضمانة التجديد
في الساعة صفر من اليوم والشهر والسنة المحددة في الشروط الخاصة للبرنامج الصادرة عن صندوق التعاضد والتي فيها تعتبر هذه الأخيرة موافقة رسميا على تجديد البرنامج مع منح ميزة ضمانة التجديد وذلك وفقاً للشروط الواردة في المادة 8 في ما يلي يطبق تاريخ سريان ضمانة التجديد لكل مشترك على حدة وليس بالضرورة للبرنامج ككل او لجميع المشتركين
خدمات العناية الصحية
خدمات العناية الصحية والاستشفائية والطبية التي يستفيد منها المتعاقد المشترك و/أوالأشخاص التابعين لهم بموجب هذا البرنامج والمقدمة من مقدمي الخدمات الصحيةالمعتمدين ضمن شبكة الاداري
مقدمي الخدمات الصحية
المراكز التي توفر خدمات عناية صحية معينة مثلاً المستشفيات والمراكز الطبية والعيادات المتكاملة والصيدليات والمختبرات ومراكز العلاج الفيزيائي والاطباء التي تمتد على مجمل الأراضي اللبنانية او خارجها سواء اكانت معتمدة ضمن شبكة الاداري او غير معتمدة
صندوق التعاضد
صندوق التعاضد المسجل أصولاً والمجاز له العمل في لبنان والذي تكفل تسديد كلفة التغطية المنصوص عنها في هذا البرنامج
المشترك
المتعاقد و/أو أي شخص طبيعي آخر الوارد أسمه في طلب الاشتراك أو المضاف لاحقاً إلى الشروط الخاصة بعد أن يكون صندوق التعاضد قد أبدى موافقته الخطية على قبوله
الاصابة الجسدية
الضرر او الاذى الذي يصيب الجسد الناتج عن سبب خارجي وحاد خارج عن ارادة المشترك وذلك خلال الفترة التعاقدية للبرنامج
الأشخاص التابعون
الأشخاص الذين هم على عاتق المتعاقد أو المشترك حسب الحالة والمعددين فيما يلي الزوج أو الزوجة زوجات الأولاد غير المتزوجين الذين تتراوح أعمارهم بين صفر و18 سنة أو 25 سنة إذا كانوا ما يزالون طلاباً بدوام كامل في إحدى الكليات أو الجامعات
الضرورة الطبية
مصطلح مستخدم للإشارة إلى الأعمال الطبية المقبولة التي تجرى على المشترك والتي تعتبر معقولة وضرورية و/أو مناسبة استنادا إلى معايير الرعاية الطبية المبنية على الأدلة المطبقة في لبنان بما يتوافق بالضبط مع مرض أو إصابة أو حالة المشترك
التقرير الطبي لدخول المستشفى
أنموذج خاص متوفر لدى الإداري والمستشفيات المعتمدين يتوجب على الطبيب المعالج تعبئته ويعرض على الإداري مسبقاً قبل دخول المشترك إلى المستشفى؛ إن التقرير الطبي لدخول المستشفى المحدد أعلاه يشكل شرطاً إلزامياً لاستفادة المشترك من نطاق التغطية الاستشفائية المطبقة
تكنولوجيا الرعاية الصحية الحديثة
أي علاج أو إجراء طبي حديث تم اختراعه وهو لا يعتبر من المعايير الاعتيادية للرعاية الصحية المعتمدين في محل الاقامة
مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري
مقدمي الخدمات الصحية غير المتعاقدين مع الاداري والذين لا يعتبرون جزء من شبكة غلوب مد لمقدمي الخدمات الصحية سواء في لبنان او في الخارج
البدائل الاصطناعية للإطراف Orthesis
هي الأجهزة التي توضع خارج جسم الانسان إنما بشكل ملاصق له تستعمل لتثبيت المفصل أولمساعدة الأطراف على القيام بوظيفتها مثلاُ شريحة خشبية للتجبير احذية العظام الطوق المشد الحمالات أداة مساعدة في المشي الخ
مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري
مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين مع الاداري والذين يعتبرون جزء من شبكة الاداري لمقدمي الخدمات الصحية سواء في لبنان او في الخارج
إن الأطباء العاملين والمتعاقدين مع المستشفيات المعتمدة ضمن شبكة الاداري يعتبرون حكماً ضمن شبكة الاداري للعلاج داخل المستشفى بإستثناء هؤلاء المستثنيين لسبب معين يعود تقديره لصندوق التعاضد أو الإداري
كذلك المراكز الصحية المتواجدة في بلد ضمن مجموعة من بلدان دول الشرق الأوسط وشمال أفريقيا عندما تكون متعاقدة مع الإداري إما بشكل مباشر أو بشكل غير مباشر من خلال شركة إدارة أخرى متعاونة مع الإداري بشرط ان تكون مشمولة بهذا البرنامج وفقاً للشروط والأحكام الواردة فيها أو في شروطها الخاصة
كذلك شبكة المستشفيات والعيادات التابعة للنظام الصحي للضمان الاجتماعي في فرنسا المعتمدة من الإداري بالتعاون مع مجموعة من شركات الادارة المتخصصة و/أو الهيئات الضامنة ومن خلال مراكز الخدمات المعتمدة لتوفير تغطية مباشرة للمصاريف الطبية المشمولة بالبرنامج في المستشفيات المشاركة في الشبكة في فرنسا
إن قائمة مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري متوفرة عند الطلب لدى صندوق التعاضد أو الإداري للاطلاع عليها إن مقدمي الخدمات الصحية أو جزء من خدماتهم أو أقسامهم قابلة للتعديل خلال فترة البرنامج التعاقدية إضافة أو حذف دون الحاجة لإبلاغ المتعاقد مسبقا أو لأخذ موافقته
المتعاقد
الشخص الذي يملئ طلب برنامج العناية الصحية بصفته الشخصية و/أو باسم ولحساب المشترك و/أو الأشخاص التابعين له الذين هم على عاتقه والذي تكون صندوق التعاضد قد وافقت على طلبه رسميا ووفقاً للأصول
الشروط الخاصة
مستند اضافي لهذا البرنامج صادر عن صندوق التعاضد وفيه تحدد المعلومات عن الأطراف المتعاقدة بالإضافة الى الشروط الخاصة بهذا البرنامج ويتضمن على سبيل المثال لا الحصر تاريخ النفاذ تاريخ الأهلية تاريخ انتهاء البرنامج اسم المتعاقد وعنوانه رقم العقد الاشتراك وكيفية تسديده تفاصيل الخطط المطبقة تفاصيل عن الأشخاص المشتركين الإسم السن تاريخ الولادة الجنس صلة القربى الخطة الصحية بالنسبة لكل مشترك درجة الاستشفاء تاريخ بدء نفاذ البرنامج بالنسبة لكل من المشتركين ميزة ضمانة التجديد عند توفرها الخ الاستثناءات الاضافية المحددة وحدود التغطية والشروط الخاصة بالبرنامج اذا وجدت
الحالة الموجودة سابقا
الحالة الموجودة سابقا هي كل مرض أو إصابة أو ظرف أو عارض موجود لدى المشترك قبل تاريخ بدء الانتساب سواء كان عالماً به أم لا؛ أوالذي من أجله استشار المشترك طبيبا مسجلاً قبل بدء الانتساب ؛ أو الذي كان أي شخص عاقل في وضع المشترك قد استشار طبيبا مسجلاً قبل بدء الانتساب ؛ او لم يكن معروفاً من المشترك قبل بدء الانتساب ولكنه يعتبر حالة موجودة سابقاً طبياً أي عندما يكون المرض او الاصابة او الظرف او العارض موجود في الجسم قبل بدأ الانتساب
البدائل الإصطناعية Prosthesis
هي الأجهزة التي توضع خارج جسم الانسان إنما بشكل ملاصق له مثلاً مسامير Screws Pacemakers اجهزة ظبط نبضات القلب تستعمل لتثبيت المفصل أولمساعدة الأطراف على القيام بوظيفتها
فترة الانتظار
فترة الانتظار هي فترة أولية من الزمن محددة في البوليصة تكون في خلالها بعض خدمات العناية الصحية مستثناة من التغطية
تاريخ سريان التجديد
في الساعة صفر من اليوم والشهر والسنة الواردة في الشروط الخاصة للبرنامج التي فيها يعتبر صندوق التعاضد موافقاً على تجديد هذا البرنامج الذي استمر نافذاً ومعمولا به بدون انقطاع من تاريخ توقيع المتعاقد على مستندات البرنامج أصولا وتسديده الاشتراك المستحق بتاريخه
الأحكام والشروط العامة
المادة 1 البرنامج
أ يشكل البرنامج واستمارة الأسئلة الطبية للمتعاقد او المشترك في حال وجوده الاتفاق الكامل فيما بين فريقيه وهو يتمثل على سبيل التعداد لا الحصر بطلب الاشتراك ومقدمة البرنامج وشروطه الخاصة ونطاق التغطية بما فيها على سبيل المثال قائمة الإحصاءات المقبولة والحدود والاستثناءات الخاصة إذا وجدت والتعريفات والأحكام والشروط العامة وخطط العناية الصحية المطبقة بنطاقها وحدودها واستثناءاتها بالإضافة إلى كافة الملاحق والتعديلات العائدة لأي من الوثائق المذكورة يشار إليها كلها في ما يلي بالبرنامج
ب إن أي تعديـل أو إضافة إلى البرنامج يكون باطلاً إلا إذا جرى خطياً ووقع وختم حصراً من قبل صندوق التعاضد؛ وعليه لا صلاحيـة لأي طرف آخر لا سيما لأي وسيط ضمان بأن يعدّل هذا البرنامج أو أن يعفي من تطبيق أي من أحكامه
ج في حال تضمن برنامج الضمان استثناءات و/أو حدود خاصة مطبقة من قبل صندوق التعاضد يعتبر المتعاقد انه وافق عليها باسمه وباسم ولحساب المشتركين وجميع الأشخاص الذين هم على عاتقه المعددين في طلب الاشتراك بمجرد استلامه لمستندات البرنامج و/أو لبطاقات الاستفادة المتعلقة به
المادة 2 النطاق العام للتغطية
يتعهد صندوق التعاضد مقابل تسديد الاشتراك من قبل المتعاقد بأن يغطي فقط جميع خدمات العناية الصحية المعتادة والمألوفة والمعقولة والمصاريف المتعلقة بها التي تكبدها المشترك ضمن خطة عناية صحية مطبقة وخلال سريان هذا البرنامج ووفقاً لأحكامه وشروطه وحدوده واستثناءاته أي فاتورة تصدر عن أي من مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري والتي لا تتعلق بخدمات العناية الصحية المعتادة والمألوفة والمعقولة أو اذا كانت تتعلق بمطالبة تحتوي على سوء تصرف خطأ طبي أو نزاع يجب ان تكون مستبعدة من نطاق تغطية البرنامج
المادة 3 حدود التغطية العامة
أ الحدود المالية
لا تطبق للمشترك الواحد حدود مالية للتغطية طيلة الفترة التعاقدية للبرنامج ما لم يحدد خلاف ذلك في الشروط الخاصة الملحقة به
إلا انه ابتداء من التاريخ الذي قد يمنح فيه أي مشترك حق الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد وفقاً لأحكام المادة 8 أ يصبح البرنامج خاضعاً لحدود تتعلق بحد أقصى لعدد أيام الاستشفاء المغطاة لمدى حياة المشترك كما هو مذكور في الشروط الخاصة للبرنامج سواء استهلكت داخل المستشفى أو في المنزل عبر خدمة “مراكز الخدمات الصحية في المنازل” في حال تطبيقها
ب درجة الاستشفاء
إن درجة الاستشفاء المطبقة خلال الفترة التعاقدية هي درجة الاستشفاء التي يستفيد منها المشترك كما هي محددة في الشروط الخاصة للبرنامج في نطاق التغطية الاستشفائية المطبقة
أما في فرنسا فتنحصر التغطية بغرفة مشتركة مؤلفة من أكثر من سرير والمتعارف عليها في فرنسا تحت إسم “Chambre Collective”
ج التغطية المزدوجة و/أو الإضافية
i في حالات التغطية بالتلازم مع الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والتي تحدّد لكلّ مشترك في الشروط الخاصة للبرنامج يلتزم صندوق التعاضد فقط بتغطية جزء من الفاتورة الذي يزيد عن الجزء المشمول أساساً بتغطية الضمان الاجتماعي فقط حتى لو لم يكن مقدمي الخدمات المعتمدين ضمن شبكة الاداري متعاقدين مع الضمان الاجتماعي وسواء تقدم و/أو تمكن المشترك من الحصول على موافقة الضمان على هذه التغطية أم لا
في حال حصول الاستشفاء خارج لبنان في بلد من مجموعة بلدان الشرق الاوسط أو شمال افريقيا أو فرنسا أو في مختلف دول العالم يتوجب على المشترك أن يتحمل على نفقته ما يوازي حصة الضمان الاجتماعي بحيث يغطّي صندوق التعاضد حصراً المبالغ الإضافية الموافق عليها والتي يتم تحديدها عند ورود طلب الاستشفاء من المشترك
في فرنسا لا تشمل التغطية أية أتعاب و/أو مصاريف طبية إستشفائية إضافية قد يطالب بها المستشفى أو الطبيب بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر الأتعاب الطبية الإضافية التي يطلبها الطبيب المعالج Dépassement d’Honoraire بحيث تبقى هذه الأتعاب والمصاريف والأجور الإضافية على عاتق المشترك الشخصي
ii في جميع الحالات الأخرى عندما يكون لدى المشترك تغطية إضافية أو متلازمة مثلاً بوليصة ضمان اخرى برنامج مقدم من أرباب العمل طوارئ عمل برنامج صندوق تعاضد غيره فإن صندوق التعاضد يلتزم حصراً بتغطية الفرق بين المبالغ التي يستفيد منها المشترك من الجهات الضامنة الأخرى وسائر المبالغ الأخرى التي يستفيد منها ضمن هذا البرنامج و ذلك بغض النظر عما اذا كان المشترك قد تمكن من الحصول على التغطية من الجهات المذكورة أم لا ويلتزم المشترك أن يقوم بكل ما هو متوجب للحصول على التغطية من الجهة الأخرى الضامنة إلا في الحالات التي لا تشملها تغطيات الجهة الأخرى الضامنة كلياً أو جزئياً حينها يغطي صندوق التعاضد كلفة العلاج كاملا أو ما بقي منه في حال التزمت الجهة الأخرى الضامنة بالتغطية الجزئية ويوقع المشترك على وثيقة إستبدال وتنازل لصالح صندوق التعاضد يتنازل بموجبها لها وللإداري عن حق الرجوع على الجهة الأخرى الضامنة لتحصيل حقوقهما في حال وجدت
د السن
تقتصر تغطية هذا البرنامج على المشتركين الذين تتراوح أعمارهم بين صفر و65 سنة ضمناً إلا أنه يمكن لصندوق التعاضد بقرار استنسابي رفع الحد الأقصى للسن لغاية 75 سنة ضمناً على أنه السن الأقصى القابل للضمان يستفيد منه مشترك واحد ضمن برنامج تشمل أكثر من فرد من أفراد العائلة الواحدة يتم احتساب السن عن طريق طرح سنة الولادة من السنة الذي يصبح خلالها البرنامج سارياً يلغى شرط السن تلقائياً للمشتركين الذين يستفيدون من ميزة ضمانة التجديد وفقا” لأحكام المادة 8 أ أدناه
ه محل الإقامة
تقتصر التغطية المشمولة بهذا البرنامج على المشتركين المقيمين في لبنان فقط استناداً إلى ذلك يحق لصندوق التعاضد فسخ هذا البرنامج في اي وقت في حال ترك المشترك الأراضي اللبنانية لمدة 180 يوما متتالياً او اكثر خلال الفترة التعاقدية في هذه الحالة للمشترك الحق باستعادة جزء من الاشتراك الصافي فقط محسوباً على أساس الاشتراك الصافي بنسبة الفترة المتبقية من صلاحية البرنامج يستثنى من حساب الاشتراك الواجب إعادته الاشتراك المتعلق بالخطة التي يكون المشترك قد استفاد من تغطيتها
و الامتداد الجغرافي
تشمل تغطية هذا البرنامج النفقات الطبية والاستشفائية المتكبدة في محل الاقامة ومجموعة من بلدان الشرق الأوسط وشمال أفريقيا MENA REGION وفرنسا وفقاً للأحكام والشروط والحدود والاستثناءات المنصوص عنها في هذا البرنامج؛ أما في باقي دول العالم فتخضع التغطية لشروط اضافية ضمن اطار شروط اعادة التسديد
يتم تعريف مجموعة بلدان الشرق الأوسط وشمال أفريقيا على النحو التالي الجزائر البحرين مصر العراق الأردن الكويت لبنان سوريا اليمن الإمارات العربية المتحدة ليبيا المغرب عمان فلسطين قطر المملكة العربية السعودية تونس
المادة 4 تسديد المطالبات
أ التسديد المباشر
إن التسديد المباشر هو الإجراء العادي المعتمد بشكل دائم بحيث يقوم صندوق التعاضد بواسطة الإداري بتسديد قيمة المطالبات الموافق عليها مباشرة إلى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري وليس إلى المشترك وذلك استناداً إلى موافقة مسبقة على قرار التغطية المعرّف عليها في ما يأتي ضمن الحدود المسموح بها في هذا البرنامج باستثناء الحالات التي تكون فيها إجراءات إعادة التسديد مطبقة أما فيما يتعلق بتغطية العناية الصحية الخارجية فإن التسديد المباشر يطبق في لبنان فقط
في حالات المطالبات الجارية لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري يتم التسديد المباشر على اساس الفوترة المباشرة
ب الموافقة على التغطية
إن الموافقة على التغطية هو قرار يتخذه الإداري لتغطية خدمة عناية طبية مطلوبة من المشترك وفقاً لشروط البرنامج على أن تكون خدمات العناية الصحية المطلوب تغطيتها هي ضمن نطاق المعتاد والمألوف والمعقول ويكون هذا القرار ملزم لكل من صندوق التعاضد والمتعاقد و/ أوالمشترك يمكن لهذا القرار أن يحدد أيضا شروط ومدى التغطية الموافق عليها يمكن للاداري أن يرفض تغطية المطالبة لدى احد الاطباء بالرغم من اعتمادهم ضمن الشبكة اذا تبين حدوث اي احتيال أو محاولة احتيال أو تزوير للحقائق أو للوضع الطبي أو عند ارتكاب خطأ طبي او سوء استخدام مخالف لاصول وحدود المعقول والمعتاد
ج إجراءات الموافقة على التغطية
يمكن للإداري بعد تقييم كل حالة من الحالات أن يمنح أو يرفض الموافقة على التغطية استناداً إلى أحكام وشروط وحدود واستثناءات البرنامج وفقاً لما هو معتاد ومألوف ومعقول طبياً على أن يقوم بإبلاغ قراره إلى المشترك و/أو إلى المستشفى تطبق إجراءات الموافقة على التغطية المنصوص عليها فيما يلي فقط عند اتباع المشترك للأصول الواردة فيما يلي والمتعلقة بكل حالة من الحالات التالية
i في حالات الاستشفاء غير الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الأقل في المستشفى أم لا وفقاً لما يكون محدداً في البرنامج على المشترك الاستحصال على الموافقة على التغطية من الإداري قبل الاستفادة من الخدمات الصحية المغطاة وذلك عبر تقديمه أنموذج التقرير الطبي لدخول المستشفى معبأً وفقا للأصول Medical Report for Admission
ii في حالات الاستشفاء غير الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الأقل في المستشفى أم لا وفقاً لما يكون محدداً في البرنامج على المشترك أن يسدد الفاتورة ويقدمها للاداري لاعادة تسديدها وفقاً للمادة 4 فقرة د الواردة ادناه
iii في حالات الاستشفاء غير الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين او غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في البلدان خارج الشرق الاوسط وشمال افريقيا وفرنسا باقي دول العالم سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الأقل في المستشفى أم لا وفقاً لما يكون محدداً في البوليصة على المشترك أن يسدد الفاتورة ويقدمها للاداري لاعادة تسديدها وفقاً للمادة 4 فقرة د الواردة ادناه
iv في حالات الاستشفاء الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا حيث تستوجب حالة المشترك الصحية مكوثه ليلة على الأقل في المستشفى وفقاً لما يكون محدداً في البرنامج على المشترك طلب الموافقة على التغطية من الإداري فور دخوله المستشفى
v في حالات الاستشفاء الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا حيث تستوجب حالة المشترك الصحية مكوثه ليلة على الأقل في المستشفى وفقاً لما يكون محدداً في البرنامج على المشترك أن يسدد الفاتورة ويقدمها للاداري لاعادة تسديدها وفقاً للمادة 4 فقرة د الواردة ادناه
vi في حالات الاستشفاء الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين او غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري خارج مجموعة بلدان الشرق الاوسط وشمال افريقيا وفرنسا حيث تستوجب حالة المشترك الصحية مكوثه ليلة على الأقل في المستشفى أم لا وفقاً لما يكون محدداً في البرنامج على المشترك أن يسدد الفاتورة ويقدمها للاداري لاعادة تسديدها وفقاً للمادة 4 فقرة د الواردة ادناه
vii في حالات الاستشفاء الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا دون أن تستوجب حالة المشترك الصحية مكوثه في المستشفى على المشترك أن يبرز لمقدم الخدمات الصحية بطاقة استفادته وبطاقة الهوية أو جواز السفر للتمكن من الحصول على موافقة الاداري على التغطية عبرالأنظمة المعلوماتية المعتمدة من قبله بهذا الشأن
viii في حالات الاستشفاء الطارئ لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا دون أن تستوجب حالة المشترك الصحية مكوثه في المستشفى على المشترك أن يسدد الفاتورة ويقدمها للاداري لاعادة تسديدها وفقاً للمادة 4 فقرة د الواردة ادناه
د إعادة التسديد
إن إعادة التسديد هو إجراء استثنائي يطبق حصراً في الحالات الاستثنائية المحددة في هذا البرنامج بناءً على هذا الإجراء الاستثنائي يقوم صندوق التعاضد بإعادة تسديد كامل أو جزء من قيمة الفاتورة المسددة مباشرة من المشترك والتي تمثل أتعاب ونفقات ومصاريف خدمة عناية صحية مشمولة بتغطية هذا البرنامج وذلك وفقاً لشروط وإجراءات إعادة التسديد التي تطبق حصراً في الحالات التالية
i عند اضطرار المشترك في حالات الإستشفاء غير الطارئ الدخول إلى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الاقل في المستشفى ام لا وفقا لما يكون محددا في البرنامج
ii عند اضطرار المشترك في حالات الإستشفاء غير الطارئ الدخول إلى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين او غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في البلدان خارج الشرق الاوسط وشمال افريقيا وفرنسا باقي دول العالم سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الاقل في المستشفى ام لا وفقا لما يكون محددا في البرنامج
iii عند اضطرار المشترك في حالات العناية الطارئة كما هي محددة في نطاق تغطية الاستشفاء الدخول إلى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في مجوعة بلدان شرق الأوسط وشمال أفريقيا وفرنسا سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الاقل في المستشفى ام لا
iv عند اضطرار المشترك في حالات العناية الطارئة كما هي محددة في نطاق تغطية الاستشفاء الدخول إلى مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين أو غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري خارج مجموعة بلدان الشرق الاوسط وشمال افريقيا وفرنسا باقي دول العالم سواء كانت حالة المشترك الصحية تتطلب مكوثه ليلة على الاقل في المستشفى ام لا
v عند حصول المشترك على موافقة الإداري المسبقة على تغطية خدمات عناية استشفائية للمشترك في مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري والتي تعطى بناءاً على تقديره واستناداً لأسباب موجبة
vi عند اعتراف الاداري بصحة اعتراض المشترك على قرار سابق كان قد قضى برفض الموافقة على التغطية لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري
vii عند اضطرار المشترك القيام بفحوصات خارجية خارج لبنان
ه إجراءات إعادة التسديد
على المشترك خلال 15 يوماً من تاريخ المطالبة تاريخ خروجه من المستشفى او انهاء اية مطالبة اخرى للفحوصات الخارجية الجارية في لبنان أو خلال مهلة 30 يوماً من تاريخ المطالبة الجارية خارج الأراضي اللبنانية أن يوجه طلب إعادة تسديد خطي إلى صندوق التعاضد مرفقاً به جميع الوثائق الثبوتية الأصلية المطلوبة وإلا يكون طلب إعادة التسديد مرفوضا إن المستندات المطلوبة هي بشكل أساسي الفاتورة الأصلية المفصّلة الإيصال الأصلي الذي يثبت تسديد الفاتورة من قبل المشترك التقرير الطبي عند الخروج بالإضافة إلى صورة عن تأشيرة الدخول بالنسبة للمطالبات الجارية خارج الأراضي اللبنانية إضافة إلى ذلك يمكن للإداري أن يطلب من المشترك إبراز نسخ عن ملفه الصحي لا سيما الوثائق الطبية المتعلقة بالمطالبة موضوع طلب إعادة التسديد مثلاً التقارير الطبية والوثائق الطبية ونتائج الفحوصات
و المبالغ القابلة لإعادة التسديد
i في الحالات المنصوص عليها في البندين د – i و د – v أعلاه تتم إعادة تسديد نسبة 80 % ثمانين بالمئة فقط من أصل الأتعاب والنفقات الطبية التي يتكبدها المشترك لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في كل بلد
ii في الحالة المنصوص عليها في البند د – ii أعلاه تتم إعادة تسديد نسبة 80 % ثمانين بالمئة فقط من أصل الأتعاب والنفقات الطبية التي يتكبدها المشترك لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري على أساس التعرفات التفضيلية المطبقة على صندوق التعاضد لدى مركز مواز معتمد ضمن شبكة الاداري في لبنان
iii في الحالات المنصوص عليها في البند د – iii أعلاه تتم إعادة تسديد نسبة 100 % مئة بالمئة من أصل الأتعاب والنفقات الطبية التي يتكبدها المشترك لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري في كل بلد
iv في الحالة المنصوص عليها في البند د – iv أعلاه تتم إعادة تسديد نسبة 100 % مئة بالمئة من أصل الأتعاب والنفقات الطبية التي يتكبدها المشترك لدى مقدمي الخدمات الصحية غير المعتمدين ضمن شبكة الاداري على أساس التعرفات التفضيلية المطبقة على صندوق التعاضد لدى مركز مواز معتمد ضمن شبكة الاداري في لبنان
v في الحالة المنصوص عليها في البند د – vi يتمّ إعادة تسديد الأتعاب والنفقات المتكبّدة على أساس متوسّط كلفة الاستشفاء التي وافق عليها الإداري والتي تحتسب كالتالي
يتمّ الركون إلى المتوسّط اليومي للأتعاب والمصاريف المتكبّدة للاستشفاء العادي و/أو في العناية الفائقة لدى مقدم خدمات صحية مواز لمقدم خدمات صحية معتمد ضمن شبكة الاداريفي لبنان بالنسبة لجميع أنواع العمليات الجراحية في حال كانت الفاتورة موضوع المطالبة تتعلق بعمل جراحي أو بالنسبة لجميع أنواع الإجراءات الطبية في حال كانت الفاتورة موضوع المطالبة تتعلق بإجراء طبي يرتكز هذا المتوسّط على درجة الاستشفاء التي يستفيد منها المشترك والتعرفة التفضيلية والإحصاءات المتعلّقة بها المتوفرة في لبنان للسنة التي جرى خلالها الاستشفاء
vi في الحالة المنصوص عليها في البند د vii يتم إعادة تسديد نسبة 80% ثمانين بالمئة فقط من أصل تكلفة الفحوصات الخارجية التي يتكبدها المشترك خارج لبنان على أساس التعرفات الطبية التفضيلية المطبقة على صندوق التعاضد لدى مقدم خدمات صحية مواز لمقدم خدمات صحية معتمد ضمن شبكة الاداري في لبنان
في جميع حالات إعادة التسديد لا يجوز أن يتخطى المجموع الموافق عليه الحدود المالية المحددة في الشروط الخاصة للبرنامج يتم تسديد المبالغ موضوع معاملة إعادة تسديد بالعملة الوطنية أو ما يعادلها حصراً بالدولار الأمريكي وفقاً لسعر الصرف الرسمي بتاريخ المطالبة المثبت على الفاتورة عندما يكون المشترك قد سدد كلفة المطالبة موضوع إعادة التسديد بأية عملة أجنبية
المادة 5 رفع السرية الطبية
أ إن المتعاقد باسمه وباسم كافة المشتركين و/أو الاشخاص التابعين لهم يجيز لصندوق التعاضد و/أو للإداري الاطلاع على كل المعلومات الصحية المتعلقة بهم والتحقق من دقتها واكتمالها بكل الوسائل لا سيما عن طريق مراجعة كل مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري او غيرالمعتمدين على سبيل المثال المستشفيات والأطباء والمختبرات وشركات التأمين الأخرى أو أية هيئة ضامنة أخرى
ب إن المتعاقد بصفته المذكورة أعلاه يعطي لصندوق التعاضد وللإداري أو أي من مندوبيه إذناً تاماً ونهائياً لا رجوع عنه من أجل الاطلاع على الملفات الطبية العائدة له وللمشترك والاشخاص التابعين لهم وكل المعلومات المتوفرة فيها واستلام نسخ عنها متنازلا بذلك عن السرية الطبية لصالح صندوق التعاضد والاداري عن كل الملفات الطبية السابقة والحالية وتلك العائدة لأي من المطالبات الجارية خلال فترة سريان البرنامج يحق للاداري و/أو صندوق التعاضد تمثيل المشترك لدى أي من مقدمي الخدمات الصحية أو الصيدليات بهذا الخصوص
ج وفي هذا الإطار يحق لصندوق التعاضد و/أو للإداري طلب معاينة المشترك و/أو الاشخاص التابعين له والاستقصاء حول وضع وحالة أي منهم الصحية الماضية والحالية وتطورها إضافة إلى الإطلاع والتحقق من جميع المطالبات من دون استثناء مثلاً الاطلاع على الملفات الإدارية والطبية في اي وقت وبقدر ما يكون ذلك ضروريا ضمن المعقول وذلك قبل أو خلال أو بعد تقديم أية خدمة عناية صحية ولصندوق التعاضد أو الإداري توجيه المشترك إلى أحد الأطباء الأخصائيين أو إلى لجنة طبية من بين الأطباء المعتمدين لدى الإداري ضمن الاختصاص المطلوب لمعاينته والتحقق من الحالة الصحية موضوع المراجعة
د كما يفوّض المتعاقد والمشترك بموجبه الإداري ومندوبيه ضمن إمكانياتهم لتوفير المعلومات المتوفرة لديهم حول حالتهم الصحية لصالح أي طبيب يتولى معالجة المشترك و/أو الاشخاص التابعين له وقرارات الرفض أو الموافقة على التغطية يختار الاداري الوسيلة الممكنة لتوفير هذه المعلومات إن عبر البريد او الرسائل القصيرة او اي وسيلة أخرى متوفرة
ه يعترف ويقر المتعاقد والمشترك ان ملفاتهم الصحية وكافة المعلومات المتعلقة بها على سبيل المثال معلومات تتعلق بحالتهم الصحية او قرار الموافقة او رفض التغطية الطبية العائدة لهم الخ سوف يتم تبادلها ونقلها خارج محل الاقامة وسوف توضع من قبل الاداري و/او صندوق التعاضد على مقلمات Servers وسحابة Clouds وفي مركز الحماية من الكوارث من اجل النسخ الاحتياطي Backup خارج محل الاقامة ونظراً لطبيعة الانترنت والمخاطر المتعلقة بها يؤكد الاداري و/او صندوق التعاضد ان كافة المعلومات والبيانات المتعلقة بالمتعاقد والمشترك سوف يتم نقلها ضمن بيئة آمنة؛ الا ان الاداري وصندوق التعاضد لا يضمنان ولا يتحملان اية مسؤولية عن اية قرصنة خارجية اعتداء او فقدان لهذه المعلومات والبيانات نتيجة لهذا التبادل او النقل
المادة 6 الاشتراك
أ إن الاشتراك هو سنوي يسدده المتعاقد وفقا للأحكام والشروط المنصوص عنها في الشروط الخاصة لهذا البرنامج وهو يتضمن النفقات والضرائب والرسوم
ب إن تسديد الاشتراك بكامله أو جزئيا الدفعة الأولى من الاشتراك عند تقديم الطلب الأول أو عند أي طلب تجديد لاحق لا يلزم صندوق التعاضد ولا يشكل موافقة على الطلب المقدم؛ لا تتحقق موافقة صندوق التعاضد إلا من خلال إصدار البرنامج رسمياً موقعاً ومختوماً بحسب الأصول و/أو من خلال إصدار إفادة التجديد
ج إذا لم يسدد المتعاقد الاشتراك المتوجب ضمن الشروط والأصول المحددة في الشروط الخاصة للبرنامج عندها يمكن لصندوق التعاضد إما أن يلغي البرنامج منذ تاريخ سريانه أو أن لا يجدده ودون إعادة أي اشتراك في جميع الأحوال وحتى التسديد الكامل يحق لصندوق التعاضد تعليق جميع التقديمات المنصوص عنها في هذا البرنامج وبالتالي رفض تغطية كلفة التقديمات الصحية للمشترك
المادة 7 الفترة التعاقدية والتجديد
أ إن فترة هذا البرنامج التعاقدية محددة في الشروط الخاصة للبرنامج تبدأ من تاريخ السريان وحتى تاريخ انتهائه وبنهاية الفترة التعاقدية لا يطلب أي إشعار بالفسخ ولا تعطى أية فترة سماح يكون البرنامج قابل للتجديد للمستفيد من ميزة ضمانة التجديد وفقاً للشروط والأحكام المنصوص عليها في المادة 8 أدناه
ب بالنسبة للمشتركين الذين لا يستفيدون من ميزة ضمانة التجديد فلا يكون أياً من طرفي هذا البرنامج ملزماً بتجديدها؛ إلا أنه يمكن الاتفاق بين الطرفين على عقد برنامج جديد إما بذات الشروط أو بأحكام وشروط مختلفة بعد أن يكون صندوق التعاضد قد درس طلب التجديد المقدم من المتعاقد وفي هذه الحالة يكون لصندوق التعاضد حق التقدير المطلق في تقرير الموافقة على التجديد أو الرفض
ج إذا رفض صندوق التعاضد طلب التجديد يعيد إلى طالب التجديد كامل مبلغ الدفعة الأولى المسددة من أصل الاشتراك العائد للفترة التعاقدية موضوع التجديد
د يدخل البرنامج المجدد حيز التنفيذ لفترة تعاقدية جديدة ابتداءاً من التاريخ المحدد في الشروط الخاصة الجديدة للبرنامج المرفقة بطلب التجديد ووفقا للأحكام والشروط والحدود والاستثناءات المحددة فيها أو في وثائق البرنامج الجديدة التي قد تصدر مثلا الشروط الخاصة للبرنامج نطاق التغطيات
المادة 8 أحكام وشروط ميزة ضمانة التجديد
أ لصندوق التعاضد الحق المطلق بأن يمنح المتعاقد أو أي من المشتركين المعددين في البرنامج حق الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد لمدى الحياة وذلك
i ابتداءً من تاريخ بداية سريان البرنامج حصراً للمشترك الذي يتراوح عمره بين صفر وستة وأربعين سنة ضمناً في حال جرت تغطية ولادة المشترك ضمن نظام الاداري GlobeMed Baby يستفيد المولود الجديد و منذ لحظة ولادته من ميزة ضمانة التجديد لمدى الحياة بصرف النظر عن حالته الصحية
ii بعد أن يكون قد سرى البرنامج لمدة سنة تعاقدية كاملة بدءاً من تاريخ الانتساب ودون أي انقطاع وفقاً لما نصت عليه المادة 7 فقرة “ب” أعلاه وذلك حصراً للمشترك الذي يتراوح عمره بين 47 و 65 سنة
ب في كلا الحالتين المعددتين أعلاه يتوجب تحقق الشروط التالية لكي يكون المشترك مؤهلاً للاستفادة من ميزة ضمانة التجديد
i أن لا يكون المشترك مصاباً أو أصيب بتاريخ سابق لتاريخ إفادته من ميزة ضمانة التجديد بأي مرض من الأمراض الخطيرة مرض عضال أو الأمراض المزمنة
ii أن تكون ميزة ضمانة التجديد قد منحت للمشترك بموجب قرار خطي صريح يتعلق بكل مشترك بشكل منفصل و يجب أن يرد قرار منح المشترك ميزة ضمانة التجديد بشكل واضح في الشروط الخاصة للبرنامج مع تحديد اسم المشترك المستفيد والخطة التي تحكم هذه الميزة مع تحديد الحد الأقصى لأيام الاستشفاء التي يستفيد منها كل مشترك لمدى الحياة كما هو وارد في المادة 3 فقرة أ أعلاه إضافة إلى ذلك يجب أن يقترن قرار صندوق التعاضد لجهة منح أحد المشتركين حق الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد بإصدار بطاقة استفادة خاصة له تحمل إشارة ضمانة التجديد إن كافة المشتركين الآخرين المدرجين في الشروط الخاصة للبرنامج الذين لا يستفيدون من ميزة ضمانة التجديد سوف يبقون خاضعين لقواعد وأحكام الاكتتاب السنوي المطبقة
ج على المتعاقد أن يتقدم سنوياً بطلب لتجديد البرنامج قبل انقضاء مدته وإلا جاز لصندوق التعاضد إن يعتبر أي تأخير في تقديم الطلب كسبب لوقف الاستفادة من ضمانة التجديد المنصوص عنها في هذه المادة في حال التجديد ضمن المهلة المطبقة يبقى طلب التجديد وبرنامج الضمان خاضعين للأحكام القانونية والتعاقدية المرعية الإجراء باستثناء عدم أخذ صندوق التعاضد بعين الاعتبار حالة المشترك الصحية المستجدة عند اتخاذه لقرار تعديل أو تجديد أو عدم تجديد التغطية وذلك طوال حياة المشترك المستفيد من ميزة ضمانة التجديد ضمن أحكام البرنامج؛ إلا انه إذا استنفدت كافة أيام الاستشفاء التي يستفيد منها المشترك مدى الحياة يصبح البرنامج بحكم المنتهي وغير المنتج لمفاعليه بالنسبة للمشترك المعني ولا يعاد أي جزء من الاشتراك
د يحتفظ صندوق التعاضد بحق إعادة النظر في أحكام وشروط البرنامج عند تاريخ كل تجديد لا سيما في حال طلب المتعاقد إجراء تعديل في نطاق التغطية مثلاً رفع الدرجة تغطية خطط و/أو تقديمات إضافية أو في حال قرر المتعاقد تجديد البرنامج بالنسبة لبعض المشتركين وشطب البعض الآخر دون أي تبرير يتفق مع أحكام وشروط البرنامج ويكون من حق صندوق التعاضد رد طلب التعديل المقدم من المتعاقد استنسابيا” ودون الحاجة لتبرير قراره هذا
ه يحتفظ صندوق التعاضد بحق عدم تجديد البرنامج من دون أي إشعار خطي و/أو من دون منح فترة سماح عندما لا يتم تسديد الاشتراك المستحق وفقاً لأحكام وشروط البرنامج
و يحتفظ صندوق التعاضد بحق إدخال أي تعديل على مجمل البرنامج أو على أي جزء منه عند تاريخ التجديد مثلا” الشروط العامة الاشتراك الخطط ونطاق التغطيات شرط أن تطبق هذه التعديلات بشكل متساوٍ على كل المشتركين الخاضعين لفئة الأخطار عينها
ز يحق لأي مشترك يقع تحت أحكام بند “شطب المشتركين” المادة 12 من البرنامج أن يحول تغطيته إلى برنامج ضمان جديد أي إن المشترك يستطيع أن يتقدم بطلب لبرنامج ضمان جديد دون حاجة لإثبات قابلية الضمان مع الاحتفاظ بحق الاستفادة من أحكام ضمانة التجديد والأخذ بعين الاعتبار تاريخ انتسابه للبرنامج الذي شطب منه يكون حق التحويل هذا مشروطاً بتحقق ما يلي
i يجب أن يستلم صندوق التعاضد طلب التحويل خلال ثلاثين يوم من تاريخ استلام إشعار الشطب الخطي
ii يجب أن يكون الطلب مقدماً للاستفادة من نفس نطاق التغطية والأحكام والشروط التي يتمتع بها المشترك والذي ينص عليها البرنامج الذي شطب منه
المادة 9 فسخ البرنامج من قبل المتعاقد
أ يمكن فسخ هذا البرنامج من قبل المتعاقد لدى استلام صندوق التعاضد إشعاراً خطياً مرفقاً ببطاقة أو بطاقات الاستفادة
ب للمتعاقد وحده الحق باستعادة الاشتراك الصافي فقط محسوباً على أساس أسعار الضمان المحددة في الشروط الخاصة لهذه البرنامج للفترة المتبقية من الخطة الصحية المطبقة يستثنى من حساب الاشتراك الواجب إعادته الاشتراك المتعلق بالخطة التي يكون المشترك قد استفاد من تغطيتها
المادة 10 التصريح الكاذب والتكتم
أ إن أي تصريح كاذب أو تكتم يحصل من قبل المتعاقد أو المشترك خلال فترة تقديم الطلب الأساسي قبل بدء سريان البرنامج او خلال تقديم طلبات التجديد اللاحقة يبطل هذا البرنامج منذ تاريخ سريانه وتلغى بالتالي ميزة ضمانة التجديد دون الرجوع الى القضاء ودون الحاجة إلى إشعار خطي ودون حق المتعاقد باستعادة أي اشتراك فالاشتراك المدفوعة تبقى لصندوق التعاضد ويحق له استيفاء جميع الاشتراك المستحقة بمثابة بدل للعطل والضرر
ب مع الاحتفاظ بحق صندوق التعاضد بفسخ البرنامج أو بإبطاله يحق لصندوق التعاضد أن يرفض أية تغطية واردة في البرنامج في حال التصريح الكاذب أو التكتم عن حالة صحية معينة من قبل أحد المشتركين إلى أن يتم تعديل البرنامج لاستثناء الحالات الصحية و/أو أجهزة الجسم الوظيفية موضوع التكتم أو التصريح الكاذب التي تشكل وتعتبر كإستثناء خاص للبرنامج
ت إن سكوت صندوق التعاضد او إهماله او منحه لأي تقديمات على سبيل التسامح بالرغم من معرفته بالتصريح الكاذب أو بإخفاء المعلومات أثناء الفترة التعاقدية لا تسقط حقه في رفض طلب التجديد لاحقاً أو في تعديل أحكام وشروط البرنامج طالما أن الشروط التعاقدية والقانونية لممارسة هذا الحق لم تسقط بعد
المادة 11 إضافة مشتركين جدد
أ يحق للمشترك أن يطلب إضافة الزوجة أو الزوج أو المولود الجديد إلى البرنامج خلال الفترة التعاقدية وفقا” للإجراءات التي يحددها صندوق التعاضد يتوجب على المشترك تقديم طلب الإضافة مرفقاً معه قيمة الاشتراك أو جزء من الاشتراك المناسب وذلك خلال فترة الثلاثين يوم التي تلي الزواج أو الولادة
ب يشمل برنامج الأم تغطية مولودها الجديد مجاناً ضمن نظام الاداري GlobeMed Baby منذ لحظة ولادته ومهما كانت حالته الصحية وفقاً لنفس الشروط والأحكام والخطط الصحية وخلال الفترة التعاقدية الباقية من برنامج الأم
المادة 12 شطب المشتركين
أ يشطب المشترك من هذا البرنامج عند وفاته أو عند فقدانه لأي من الشروط المحددة لاعتباره شخصاً تابعاً
ب يحق للمتعاقد إستعادة الاشتراك المسدد عن المشترك المشطوب محتسب على أساس الاشتراك الصافي بنسبة الفترة المتبقية من صلاحية البرنامج شرط أن لا يكون هذا الأخير قد استفاد من تغطية أية مطالبة صحية خلال فترة التعاقد الأخيرة بما في ذلك المطالبات التي تكون قيد التسديد
إلا انه إذا كان الشطب يتعلق بمشترك متوفى كان يستفيد من تسديد الاشتراك على دفعات كما هو مبين في الشروط الخاصة للبرنامج يحق لورثته الشرعيين استعادة الاشتراك عندما يكون ذلك مطبقا كما هو محدد أعلاه ولو كان قد جرى تسديد مطالبة خلال الفترة التعاقدية شرط أن يتقدم الورثة بشهادة وفاة رسمية خلال فترة شهرين من تاريخ وفاة المشترك
المادة 13 واجبات إعادة التسديد من قبل المتعاقد
يتوجب على المتعاقد أن يعيد لصندوق التعاضد مجموع قيمة المطالبات التي يكون قد سددها هذا الأخير
وذلك في الحالات التالية
أ عند تسديد أي مبلغ غير متوجب مثلاً المبلغ المقتطع خدمات عناية صحية غير مغطاة
ب إذا سدد صندوق التعاضد مبلغ يفوق حدود التغطية المنصوص عنها في البرنامج
ج الاستعمال المفرط أو سوء استعمال التغطيات المنصوص عنها في هذا البرنامج
د الاستعمال المفرط أو سوء استعمال لبطاقات الاستفادة أو أي مستند آخر مسلّم مع البرنامج
ه خرق او الإخلال بأي من أحكام هذا البرنامج
المادة 14 فقدان بطاقة الاستفادة
إذا فقدت بطاقة الاستفادة على المشترك إعلام صندوق التعاضد خطياً في الحال وإلا يتحمل المتعاقد جميع المبالغ التي تنفق نتيجة استعمال البطاقة المفقودة التي لم يعلن عنها
المادة 15 عدم التنازل عن الحقوق
مع مراعاة حقوق صندوق التعاضد الناتجة عن تطبيق القانون العام أو أي من أحكام هذا البرنامج بشكل خاص أحكام المادتين 1 ب و14 إن أية تغطية قد يمنحها صندوق التعاضد إلى المشترك في بعض الحالات في ما يتجاوز أو يخالف ما نص عليه هذا البرنامج وتحديداً لجهة شروط أو مدى التغطية والحدود والاستثناءات والأصول الإدارية المطبقة عليها لا يمكن أن تفسر على أنها تنازل ضمني من قبل صندوق التعاضد عن حقوقه ولا يمكن أن تشكل حقوقاً مكتسبة للمتعاقد أو المشترك
المادة 16 الاستبدال
يحل صندوق التعاضد محل المشترك في جميع الحقوق والمطالبات والملاحقات التي قد تكون لهذا الأخير ضد أي طرف ثالث مسؤول عن أي موجب أو مصاريف تحصل لأي سبب كان في هذه الحالة يتعهد المتعاقد والمشترك بالامتناع عن توقيع أي إبراء دون موافقة مسبقة خطية من صندوق التعاضد وبأن يقدما إلى صندوق التعاضد الدعم والاهتمام المتوقعين كما لو كانا بذاتهما مستدعيان وإذا خالفا هذا التعهد يكونان مسؤولين بأن يعيدا إلى صندوق التعاضد كافة المبالغ التي كان بالإمكان استيفائها من الأشخاص الثالثين مثلاً المسؤولين عن الحادث أو المسببين بالمطالبة الصحية
المادة 17 الإشعارات
ترسل جميع الإشعارات والتبليغات بواسطة البريد المشترك أو برقياً أو بواسطة البريد السريع مع اشعار بالاستلام وهي تعتبر صحيحة وقانونية إذا أرسلت على عناوين أطراف هذا البرنامج المذكورة في المقدمة الشروط الخاصة وفي طلب المتعاقد إن أي تغيير في العنوان يبقى غير نافذاً إلا إذا أبلغ خطياً إلى الطرف الآخر
المادة 18 عناوين المواد والأقسام
إن جميع عناوين المواد والأقسام المذكورة في هذا البرنامج قد وضعت تسهيلا للمراجعة فقط وليس لتعريف أو تحديد أو وصف نطاق مندرجات هذا البرنامج أو الهدف منها
المادة 19 المراجعات القانونيّة
يبتّ مجلس الضمان التحكيمي و/أو المحاكم المختصّة في بيروت بأيّ نزاع ينشأ بين أطراف هذا البرنامج
صندوق التعاضد والمتعاقد يتعلّق بتنفيذه أو بتفسيره أو بإلغائه وذلك وفقًا للقوانين اللبنانيّة النافذة
المادة 20 لغة العقد
حرر هذا العقد باللغة العربية في حال التناقض بين اللغة الاساسية والترجمة الانكليزية يعتمد النص العربي الاصلي
الخطة الاستشفائية الفردية/العائلية
نطاق تغطية العناية الصحية الاستشفائية
يغطي صندوق التعاضد حصراً حالات العناية الصحية الاستشفائية التالية
علاج طبي أو جراحي أو بالمنظار للحالات الصحية المغطاة شرط أن لا يكون بالإمكان علاجها على أساس عناية صحية خارجية كما هو محدد في ما يلي وأن يتطلب هذا العلاج إقامة غير منقطعة في المستشفى تبدأ ضمن الفترة التعاقدية لهذا البرنامج
كافة إجراءات التشخيص بالتنظير وكافة الإجراءات الجراحية العادية أو بالمنظار وكافة العلاجات التي تعود لحالات طبية مغطاة التي لا تتطلب إقامة في المستشفى ولو لليلة واحدة تغطى هذه الحالات في “قسم علاج اليوم الواحد” في الدرجة المعتمدة مع المستشفى ايا كانت درجة الأستشفاء المنتسب اليها المشترك على سبيل المثال لا الحصر تنظير المعدة Gastroscopy المعالجة بالأشعة Radiotherapy واستئصال غدة ليمفاوية Excision of Lymph node التنظير الهضمي بواسطة كبسولة التنظير Video Capsule Endoscopy الخ أما في حال عدم وجود هذا القسم في المستشفى المعالج فتعتمد الغرفة المناسبة وفقا لدرجة استشفاء المشترك مثل المعالجة الكيميائية Chemotherapy
العلاج الطبي الذي يحتاج لخدمة استشفائية أو خدمة مماثلة يمكن البدء بتقديمه ضمن مركز استشفائي ومن ثم إكماله لفترة محددة في منزل المشترك على أن لا يشمل فترة النقاهة من قبل هيئة متخصصة لتأدية الخدمة الاستشفائية في المنزل وذلك بناء لقرار وموافقة الطبيب المعالج ونتيجة ضرورة طبية دون أن يعرض ذلك صحة المشترك للخطر
العلاجات الطارئة كما هي محددة في قسم التعريفات
الفحوصات التي تسبق الجراحة والمقتصرة تحديداً على ما يلي الفحوصات الطبية الأساسية التي تجرى في المستشفى قبل إجراء العمل الجراحي والتي تشكل شرطاً مسبقاً لحسن أداء البنج
العلاج الفيزيائي المتعلق بعمل استشفائي مغطى سواء أجري العلاج الفيزيائي داخل المستشفى أو خارجه خلال فترة سريان البرنامج
جراحة وكلفة أي نوع من أنواع عمليات زرع ونقل الأعضاء بما في ذلك النخاع العظمي سواء كان من المشترك نفسه أو من شخص آخر وعملية زرع القرنية حتى حد أقصاه 60 000 دولار لكل حالة لمدى حياة المشترك
أما فيما يتعلق بالقرنية مثلاً كلفة النقل فتغطى حتى حد أقصاه ألفي دولار أميركي فقط لكل دخول إلى المستشفى أما بالنسبة للعقود الصادرة بالتلازم مع الضمان الاجتماعي فتطبق عليها شروط البند رقم 11 من حدود التغطية
في حال وفاة المشترك بعد دخوله إلى المستشفى وخلال استشفائه من حالة عناية صحية مغطاة ضمن هذا البرنامج يسدد صندوق التعاضد مبلغاً حده الأقصى ألفي دولار أميركي كمصاريف براد ودفن؛ وفي مثل هذه الحالة يقوم صندوق التعاضد بإعادة التسديد عند قيام ورثة المشترك الشرعيين بطلب إعادة تسديد مرفقاً بكافة المستندات الضرورية مثل الفواتير وذلك ضمن مهلة أقصاها ستين يوماً من تاريخ وفاة المشترك
عمليات الـ Vertebroplasty وNucleoplasty وKyphoplasty وجميع ما ينتج عنها والأدوية والعلاجات العائدة لها وذلك بناءً للضرورة الطبية
حدود تغطية العناية الصحية الاستشفائية
درجة الاستشفاء يكون المشترك مغطى كالتالي
أ في لبنان ومجموعة من بلدان الشرق الأوسط وشمال أفريقيا لدى مقدم خدمات صحية معتمد ضمن شبكة الاداري في درجة الاستشفاء المحددة في الشروط الخاصة لهذا البرنامج باستثناء الإجراءات الإستشفائية التي لا تتطلب إقامة في المستشفى والمعددة في الفقرتين 2 و4 من نطاق تغطية العناية الصحية الاستشفائية أعلاه
ب في فرنسا في غرفة مشتركة مؤلفة من أكثر من سرير والمتعارف عليها في فرنسا تحت اسم “Chambre Collective”
الولادة
أ عندما تكون الولادة مغطاة بعد فترة انتظار 12 شهراً بموجب هذا البرنامج يأخذ صندوق التعاضد على عاتقه أكلاف الاستشفاء والمنامة في سرير المولود Nursery و/أو الحاضنة Incubator للمولود الجديد ضمن نظام الاداري GlobeMed Baby منذ ولادته ولفترة العلاج الضرورية بصرف النظر عن مدة إقامة الوالدة كلفة استشارة واحدة لطبيب الأطفال المعالج بالإضافة الى عملية سحب عيّنة من سائل السّلى Amniocentesis يطبق ما ورد أعلاه على الإقامة المغطاة في حالتي الولادة الطبيعية أو القيصرية
ب ويأخذ صندوق التعاضد على عاتقه نفقات ومصاريف عملية الختان للمولود الجديد الذكر إذا أجريت خلال فترة الإقامة المخصصة للولادة في المستشفى
ج يغطي صندوق التعاضد العلاج الطبي داخل المستشفى من يرقان حديثي الولادة المؤقت الصفيرة للمولودين الجدد ضمن نظام الاداري المؤهلين للاستفادة منذ ولادتهم وبصرف النظر عن مدة إقامة الوالدة ؛ إلا أن هذه التغطية الإضافية لا تعطي للمولود الجديد أية حقوق مكتسبة أو أي حق للاستفادة من أية تغطية أخرى أو أي تقديمات إضافية أياً كان نوعها
خلافاً لأي من الأحكام التي لا تشمل تغطية الولادة خلال فترة الانتظار تكون مشمولة بالتغطية العلاجات و/أو المضاعفات و/أو النتائج المرتبطة بالحمل التي قد تتعرض لها المشتركة سواء أثناء الحمل أو الاجهاض على ان تكون هذه الحالات تعرض حياة الأم للخطر وذلك لا يشمل الولادة وعلى أن يبقى الحمل خاضعا لشروط الحالة الموجودة سابقا
تكون مشمولة بتغطية المولود الجديد ضمن نظام الاداري GlobeMed Baby جميع الحالات الخلقية والمضاعفات الناتجة عنها منذ ولادته
ويغطي صندوق التعاضد مجّانًا كلفة سرير إضافي في المستشفى لأحد الوالدين الملازم للولد المريض الذي لم يبلغ الثامنة عشر من العمر بتاريخ دخوله إلى المستشفى
تكون مشمولة بالتغطية جميع الحالات الخلقية الغير مشخصة والغير معالجة قبل تاريخ انتساب المشترك لأول مرة لصندوق التعاضد سواء كان عالماً بها أم لا والمضاعفات الناتجة عنها والتي تظهر عند المشترك خلال مدة سريان البرنامج
تكون مشمولة بالتغطية عملية استئصال الزائدة الدودية Appendectomy مع استعمال أدوات التنظير Laparoscopic وذلك نتيجة لضرورة طبية
البدائل الإصطناعية Prosthesis التابعة لعملية نتيجة حادث accident أو إصابة Trauma حصلت خلال سريان البرنامج أو تجديداتها اللاحقة باستثناء الأطراف الاصطناعية Orthesis على أن تغطى البدائل لمرة واحدة فقط إما فوراً بعد حصول الحادث أو خلال مدة الستة أشهر التي تلي تاريخ وقوع الحادث شرط أن تكون تغطية المشترك ضمن إطار نظام الاداري مستمرة بدون انقطاع منذ تاريخ سريان الحادث وعلى أن تكون هذه البدائل نتيجة لضرورة طبية وبعد مرور ستة أشهر التي تلي تاريخ وقوع الحادث تخضع البدائل لنطاق تغطية الخطة الإستشفائية كما هو وارد في البند 9 أدناه
القالب التاجي coronary stent الصمامات المتعلقة بجراحة القلب والرقعة العادية الخاصّة بجراحة الفتق Mesh وفقا لمبدأ المعتاد والمألوف والمعقول و/أو البدائل الإصطناعية Prosthesis غير الناتجة عن حادث أو إصابة حتى مبلغ ثلاثين ألف دولار أمريكي عن كل البدائل كحدّ أقصى لكل دخول إلى المستشفى في حال كانت التغطية بالتلازم مع تغطية الصندوق الوطني الضمان الاجتماعي و/أو أية تغطية إضافية مزدوجة يقوم عندها صندوق التعاضد بتغطية الفرق بين الجزء المشمول بالتغطية الإضافية المزدوجة والحد الأقصى للتغطية المحدد بثلاثين ألف دولار أمريكي لكل دخول إلى المستشفى إن الحد الأقصى المحدد أعلاه لا يشمل تغطية الضمان الإجتماعي
حالات اضطرابات التنفس خلال النوم والشخير sleep respiratory disorder والفحوصات المتعلقة بها كالـ Polysomnography وعلاجاتها الطبية والجراحية استنادا” الى الضرورة الطبية
لصندوق التعاضد الحق برفض أي تعديل لنطاق التغطية المشمول بالبرنامج بعد صدوره أي تحويل التغطية بالتلازم مع الضمان الاجتماعي CO NSSFإلى تغطية دون تلازم مع الضمانCO NIL في حال موافقة صندوق التعاضد بصورة استثنائية على تعديل نطاق التغطية المشمول بالبرنامج بعد صدوره أو أن التعديل لنطاق التغطية قد تم عند تجديد البرنامج تطبق التقديمات الاضافية وفق الشروط التالية باستثناء إذا دفع قسط الإشتراك في غصون أربعة أشهر من إنتهاء تغطية الضمان الإجتماعي
أ بعد مرور 12 شهراً ابتداءاً من تاريخ تجديد أو تعديل البرنامج بالنسبة للولادة
ب لا تشمل التقديمات الإضافية أي من الحالات المرضية الموجودة سابقاً لتاريخ تجديد أو تعديل البرنامج أو عند هذا التجديد أو التعديل
12 في جميع الأحوال بالنسبة للمشترك الذي يكون قد دخل إلى المستشفى خلال فترة سريان البرنامج وإنتهت مدة برنامجه لأي سبب كان في حين ما يزال في المستشفى يحق له الاستفادة من التغطية على أساس البرنامج الأخير لمدّة أقصاها ثلاثين يوم استشفاء غير منقطع تلي تاريخ انتهاء البرنامج بغضّ النظر عمّا إذا تم تجديد البرنامج خلال وجوده في المستشفى أم لا
استثناءات تغطية العناية الصحية الاستشفائية
لا يغطي صندوق التعاضد الحالات التالية والمضاعفات والنتائج المرتبطة بها
كل الحالات و/أو الحدود و/أو الاستثناءات الواردة في الشروط الخاصة لهذا البرنامج أو في تعديلاتها بالنسبة لأيٍ من المشتركين
جميع خدمات العناية الصحية الخارجية مثلا” فحوصات التشخيص والفحوصات الروتينية والعلاجات والخدمات التي يقدمها الطبيب في عيادته أو في مركز طبي أو في أقسام المستشفى الخارجية ذات الحاجة الطبية والتي لا تستوجب إلزاماً إقامة في المستشفى حتى ولو كانت هذه الخدمات مشمولة بتغطية خطة العناية الصحية الخارجية
جميع العلاجات والحالات والمضاعفات الناتجة عنها حتى لو كانت معتبرة ضرورة طبية الناتجة عن قرار المشترك بالخروج من المستشفى على مسؤوليته الخاصة خلافاً لقرار الطبيب المعالج
حالات الاستشفاء التي ليست إلزامية طبياً لصحة المشترك مثلاً جراحة تصحيح البصر– التبرع بالأعضاء Multifocal Lens
أي علاج أو إجراء طبي لا يزال اختبارياً مثلاً الـ Suture Mediated Closure System او يندرج تحت تعريف تكنولوجيا الرعاية الصحية الحديثة
المطالبات المتعلقة بحالات مرضية موجودة سابقاً
أ يلغى هذا الاستثناء بعد مرور اثني عشر شهراً على تاريخ انتساب المشترك باستثناء الحالات التي ترد في الشروط الخاصة للبرنامج
ب لا يكون للإلغاء الحكمي لاستثناء الحالات الموجودة سابقاً أي تأثير على الاستثناءات الأخرى المنصوص عليها في البرنامج والتي تبقى سارية المفعول
ج في جميع الحالات يبقى على المتعاقد وعلى المشترك واجب الإفصاح والتصريح الكاملين عن حالتهم الصحية وعن حالة الأشخاص التابعين الصحية وعن أية واقعة متعلقة بذلك وبالتالي إن أي تصريح كاذب أو أي تكتم يحصل من قبل المتعاقد و/أو المشترك يجري اكتشافه في أي وقت من الأوقات يبطل هذا البرنامج منذ تاريخ سريانه دون الحاجة إلى أي إشعار خطي وذلك عملاً بأحكام المادة 10 من البرنامج حتى ولو كان المتعاقد و/أو المشترك قد استفاد من إلغاء استثناء الحالة الموجودة سابقاً أو من ميزة ضمانة التجديد
د إن إعطاء المشترك حق الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد لا يلغي الاستثناء المتعلق بالحالات الموجودة سابقاً
ه لا يطبّق هذا الإستثناء على الحالات الخلقية الغير مشخصة والغير معالجة قبل تاريخ انتساب المشترك لأول مرة لصندوق التعاضد سواء كان عالماً بها أم لا والمضاعفات الناتجة عنها والتي تظهر عند المشترك خلال مدة سريان البرنامج
7 أية عملية جراحية أو علاج يتعلق بجهاز القلب والشرايين يلغى هذا الاستثناء بعد مرور ثلاثة أشهر على تاريخ انتساب المشترك إلا إذا كان يقع ضمن اطار الحالة الموجودة سابقاً
8 حالات الفتق والكيس الدرقي اللساني والخصية الهاجرة و إضطرابات القرص بين الفقرات خلال الأشهر الاثني عشر الأولى لانتساب كل مشترك؛ يلغى هذا الاستثناء إذا جدد البرنامج ليغطي المشتركين نفسهم بالأحكام والشروط نفسها
9 عملية الأنف الجراحية المتعلقة باستئصال المحارات تحت المخاطية Turbinectomy واستئصال الناميات SMR ؛ إلا أنه خلافاً لهذا الاستثناء تكون مشمولة بالتغطية جراحة الأنف التي تكون ضرورية نتيجة حادث مشمول أساساً بالتغطية ويقع خلال فترة سريان البرنامج إلا أنه بعد مرور سنتين على تجديد غير منقطع للبرنامج للمشتركين عينهم بالأحكام والشروط نفسها يرفع هذا الإستثناء بالنسبة لعمليات الأنف المتوجبة نتيجة ضرورة طبية
10 عملية الولادة والتخدير فوق الجافية Epidural يرفع هذا الاستثناء للمتعاقد و/أو زوجته في حال جُدّد البرنامج وكان لا يزال يغطي نفس المشتركين بالأحكام والشروط نفسها بعد 12 شهراً على الأقل من تاريخ انتساب كل منهم
لا تكون عملية الإجهاض غير المتوجب طبياً أو الإجهاض الإرادي مشمولة بالتغطية إطلاقاً
حالات الغسيل البريتواني وغسل الكلى وعملية الشريان الوردي Arterio venostomy المتعلق به؛ إلا أنه وخلافاً لهذا الاستثناء تكون جلسات غسل الكلى للقصور الكلوي الحاد التي تجرى أثناء فترة الاستشفاء الأولى وحتى الخروج من المستشفى مشمولة بالتغطية بشكل حصري
كلفة الأطراف الاصطناعية Orthesis والأدوات الطبية التي تشمل ولكن لا تقتصر على مثبّت الركبة مثبّت الرقبة دعامات الظهر بطانات القدم دعامات قوس القدم و/أو الأجهزة المساعدة على السمع
كل العلاجات الطبية أو الجراحيّة للأسنان واللثة بما في ذلك الخراجات والوجبات وخلل المفصل الفكي السفلي Disorders of the Temporomandibular joints؛ إلا أنه وخلافاً لهذا الاستثناء تكون مشمولة بالتغطية علاجات الأسنان واللثة التي تتوفر فيها الشروط التالية مجتمعة
أ أن يكون علاج الأسنان واللثة ضرورياً نتيجة حادث تعرض له المشترك خلال فترة سريان هذا
البرنامج ونتيجة لضرورة طبية
ب أن يكون هذا الحادث مشمولاً أساساً بالتغطية شرط الخضوع لرأي طبي ثان لطبيب اخصائي يحدده الإداري وذلك قبل البدء بالعلاج
ج أن يتم تقديم علاج الاسنان واللثة مباشرة بعد وقوع الحادث أو خلال مهلة ستة اشهر كحد أقصى من تاريخ الحادث؛ وبالتالي لا يغطي صندوق التعاضد أي علاج بعد انقضاء ستة أشهر على تاريخ الحادث
د أن يقدم طلب التغطية ضمن المهلة الواردة في البند 14 ج وأن يبقى العلاج نتيجة لضرورة طبية
أية جراحة تجميلية و/أو بلاستيكية؛ إلا أنه وخلافاً لهذا الاستثناء يكون ما يلي مشمولاً بالتغطية
أ الجراحة التجميلية و/أو البلاستيكية التي تكون ضرورية نتيجة حادث يتعرض له المشترك خلال فترة سريان هذا البرنامج على أن تتوفر فيها الشروط التالية مجتمعة
i أن يكون الحادث مشمولاً أساساً بالتغطية شرط الخضوع لرأي طبي ثان لطبيب أخصائي يحدده الإداري وذلك قبل البدء بالعلاج
ii أن يتم إجراء الجراحة مباشرة بعد وقوع الحادث أو خلال مهلة تسعة اشهر كحد أقصى من تاريخ الحادث؛ وبالتالي لا يغطي صندوق التعاضد أية جراحة بعد انقضاء تسعة أشهر على تاريخ الحادث
أن يقدم طلب التغطية ضمن المهلة الواردة في البند ii وأن يبقى العلاج نتيجة لضرورة طبية
ب عملية ترميم الثدي النتائج والمضاعفات الناتجة عنها اللاحقة لعملية استئصاله كلياً أو جزئياً نتيجة ورم خبيث على أن تتوفر فيها الشروط التالية مجتمعة
i أن تكون عملية الاستئصال أساساً مشمولة بالتغطية
ii أن يتم إجراء عملية الترميم ضمن مهلة 6 أشهر كحد أقصى من تاريخ عملية الاستئصال؛ وبالتالي لا يغطي صندوق التعاضد أية جراحة بعد انقضاء ستة أشهر على تاريخ الاستئصال
iii أن يكون البرنامج بتاريخ إجراء عملية الترميم لا يزال ساري المفعول أو مجدد بدون انقطاع
iv أن يقدم طلب التغطية ضمن المهلة الواردة في البند 15 ب ii وأن يبقى العلاج نتيجة لضرورة طبية
16 أنظمة التغذية الخاصة والإجراءات المتعلقة بمراقبة الوزن
وخلافا لهذا الإستثناء و بعد فترة انتظار 12 شهراً تكون عملية معالجة السمنة المرضية فقط مشمولة بالتغطية وذلك استناداً الى الضرورة الطبية
جميع العلاجات الطبية والجراحية لتساقط الشعر و الـ hirsutism والعمليات التابعة لها وكل ما ينتج عنها من مفاعيل
فترات الاستراحة والإقامة في المصحات والعناية بالخلوة وفترات الحجر الصحي والتكاليف المتعلقة بالنقاهة حتى في الحالات التي يكون فيها الاستشفاء الأول مغطى بموجب البرنامج
الأمراض المنتقلة جنسياً بما فيها فيروس ومرض فقدان المناعة المكتسب السيدا وجميع الفحوصات التي تؤدي إلى كشفه والأدوية والعلاجات العائدة له
لا تكون مشمولة بالتغطية أيضاً عملية ربط الأنابيب وكل إجراءات منع الحمل ونتائجها وعلاجات العجز الجنسي ولا العلاجات الخاصة بعدم الخصب والعقم وجميع الفحوصات التي تؤدي إلى كشفهما والأدوية والعلاجات العائدة لهما ونتائجهما بما فيها التلقيح داخل الأنبوب وخارج الأنبوب وكل عمليات التلقيح الاصطناعية الأخرى وعملية تغيير الجنس وكل الأدوية والعلاجات المتلعقة بالمنشطات الجنسية كالفياغرا وغيرها وكل ما ينتج عن تناولها من مفاعيل و/أو مضاعفات
وخلافاً لهذا الاستثناء تكون مشمولة بالتغطية كل ما يتعلق بالجراحة بالمنظار Coelioscopy وعمل تنظير تجويف الرحم Hysteroscopy والجراحة المتعلقة بحالات العجز الجنسي المسبب لعدم الخصوبة والجراحة المتعلقة بدوالي الحبل المنوي Varicocele استناداً الى الضرورة الطبية
حالات الأمراض العقلية والنفسية الانهيارات العصبية والاختبارات والتقييمات السيكولوجية
وخلافاً لهذا الاستثناء تكون حالات الدخول إلى المستشفى لحالات الاضطرابات العقلية مثلاً الشيزوفرينيا اضطراب العاطفة الثنائي القطب لدى المراكز المعتمدة ضمن شبكة غلوب مد فقط مشمولة بالتغطية واستناداً الى الضرورة الطبية وحتى حد أقصى 30 يوماً في السنة
22 أية مطالبة نتيجة الانتحار أو إلحاق الأذى بالذات أو التسبب عمداً بإصابة للذات أو أية محاولة من هذا القبيل إن كان المشترك سليم العقل أو مصاب بأي اختلال نتيجة مرض أو اضطراب نفسي أو فكري
23 أية مطالبة نتيجة الإفراط في استعمال الكحول المخدرات والمستحضرات المماثلة والإدمان أو أي استعمال مفرط في الأدوية من دون مراقبة طبية وكل ما ينتج عنها من مفاعيل
24 أية مطالبة نتيجة مشاركة المشترك إن على سبيل الهواية أو على سبيل الاحتراف في ألعاب رياضة خطرة مثلاً سباق السيارات أو الدراجات النارية أو الـ ATV الغطس العميق Scuba diving الغطس باستعمال أداة الشنركل Snorkeling القفز بالمظلات الطيران الشراعي دلتا بلاين
25 أية مطالبة نتيجة لاشتراك المشترك الفعلي Active participation or involvement في أي من الأحداث التالية الحروب وأعمال الإرهاب والأعمال المشابهة وأعمال الشغب والجرائم والجنح وكذلك أية مطالبة ناتجة عن ارتكاب المشترك لجريمة سواء أكانت مخالفة جنحة أو جناية وكذلك اية مطالبة ناتجة عن مشاركة المشترك في أعمال غير قانونية خلال إقامته في السجن
أية مطالبة نتيجة تعرض المشترك للإشعاعات المؤذية والتلوث الكيميائي أو النووي
جميع العلاجات الطبية المتعلقة بالنطق
كل أنواع الأعمال الجراحية المتعلقة بداء الباركنسون بمختلف الوسائل المعتمدة
29 الإستئصال الجراحي للبروستاتة Prostate بأية علاج طبي جديد لا يزال اختبارياً و/أو غير موافق عليه من قبلFDA وخلافاً لهذا الاستثناء يكون مشمولاً بالتغطية الإستئصال الجراحي التي يستعمل خلالها ال Laser مثل Prostate “Ablatherm” استناداً الى الضرورة الطبية
30 كافة أنواع الفحوصات الجينية Gene والإجراءات المتعلقة بها الطبية أو الجراحية بما في ذلك الهندسة الوراثية والاستنساخ
نفقات الإسعاف البري والجوي والبحري
32 العلاج الطويل الأمد بعد حادث او مرض سواء في مقدمي الخدمات الصحية او في منزل المشترك غير مشمول بالتغطية حتى ولو كان هذا العلاج قد طلبه او اوصى به الطبيب المعالج
الرأي الطبي الثاني/استشارة حول المرض والملف الطبي
نطاق التغطية
يمكن للمشترك أن يستفيد من تغطية خدمة الرأي الطبي الثاني و/أو خدمة استشارة حول المرض والملف الطبي في حالات مرضية معينة شرط أن تكون مشمولة بتغطية هذا البرنامج ضمن خطة الاستشفاء أو ضمن الخطة الخارجية؛ ويتم تقديم هذه الخدمة من قبل أخصائيين في مجال الطب من مستشفيات كبرى ذي خبرة طبية عالية إنّ الرأي الطبي الثاني و/أو الاستشارة حول المرض والملف الطبي هي لمساندة المشترك والطبيب المعالج في تشخيص المرض و/أو إعطاء الإرشادات لعلاج الحالات المرضية التالية
أ أمراض الأوعية الدموية للقلب والأعصاب
ب أمراض السرطان
ج أمراض جهاز المناعة غير المعدية
د أي حالة مرضية تشكل خطراً على الحياة
حدود التغطية
1 إن سقف وحدود تغطية الرأي الطبي الثاني و/أو استشارة حول المرض والملف الطبي هي محددة لكل مشترك بحد أقصى وفقا لما يلي
رأي واحد 1 أو استشارة واحدة لكل مرض مغطى
رأيان أو استشارتان 2 خلال الفترة التعاقدية
ستة 6 آراء أو استشارات لمدى الحياة عندما يصبح بند ضمانة التجديد مطبقاً
2 يمكن الاستفادة من تغطية الرأي الطبي الثاني و/أو استشارة حول المرض والملف الطبي شرط موافقة الإداري المسبقة على طلب شخصي بهذا الخصوص مقدم من المشترك مرفقاً معه تقرير طبي مفصل عن تاريخ المشترك الصحي وذلك وفقا لشروط البرنامج
3 تقدم الخدمات المنصوص عنها في نطاق التغطية ضمن مهلة خمسة أيام عمل بعد اكتمال الملف
إستثناءات
تطبق جميع الاستثناءات العامة والخاصة المطبقة ضمن خطة الاستشفاء والخطة الخارجية عند تطبيقها على خطة الرأي الطبي الثاني/ استشارة حول المرض والملف الطبي
الخطة الفردية/العائلية الخارجية
نطاق تغطية العناية الصحية الخارجية
في نطاق العناية الصحية الخارجية يأخذ صندوق التعاضد على عاتقه فحوصات التشخيص والعلاجات المعتادة والمألوفة والمعقولة المعددة حصراً فيما يلي والموجودة على لائحة الضمان الاجتماعي والتي لا تحتاج إلى إقامة في المستشفى
1 فحوصات التشخيص
الأشعة Radiology المغراس C T Scan فحص ال PET Scan المسح التاجي Coroscan التصوير بالتواتر المغنطيسي MRI التخطيط بالموجات فوق السمعية Ultrasonography تحاليل المختبر فحوصات طب الذرة الفحوصات المتعلقة بالحالات الخلقية والتلسيميا تخطيط الرأس تخطيط القلب تخطيط العضل تخطيط السمع فحوصات المجهود القلبي Stress test فحوصات ضغط الأعصاب Evoqued response تخطيط ضغط العين Ocular Angiography التصوير المقطعي التماسك البصري Ocular Coherence Tomography فحص GDX Glaucoma Diagnosis المختص بالبصر تصوير طبقي للمجاري البولية Uroscan تصوير شعاعي نووي لالتهبات العظام Leukoscan تصوير القلب بالمواد المشعة Thallium Myocardic Scintigraphy التصوير الصوتي للقلب Echo cardiography التخطيط المتواصل Holter Monitoring فحص مرض فقدان المناعة المكتسبة أو السيدا HIV
2 العلاجات
العلاج بواسطة أشعة اللايزر المعالجة الفيزيائية Physiotherapy المعالجة بالحركة Kinesitherapy نتيجة لضرورة طبية
3 أتعاب الأطباء المعالجين المتعلقة بالتفسير الضروري للفحوصات المتخصصة تقنياً شرط أن تكون قد أجريت من قبل المؤسسة نفسها التي أجرت الفحوصات
حدود تغطية العناية الصحية الخارجية
تقتصر جميع الخدمات الخارجية على خدمات العناية الصحية المقدمة من قبل مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين لهذا البرنامج بصورة حصرية ضمن شبكة الاداري في لبنان وفقاً للأصول التالية
1 يغطي صندوق التعاضد 85% خمسة وثمانين بالمائة من نفقات خدمات العناية الصحية الخارجية باستثناء أتعاب الطبيب المعالج صافية من أي مبلغ مقتطع و/أو نسبة مشاركة كما هي محددة في الشروط الخاصة الملحقة بالبرنامج
2 تخضع أيضا” قرارات الرفض والموافقة على الفحوصات والعلاجات المذكورة أعلاه لمراقبة Ambulatory Expert System وهو برنامج معلوماتي متخصص بتطبيق الطلبات استناداً الى الضرورة الطبية
3 يكون استعمال التصوير بالتواتر المغنطيسي MRI مشروطاً استنادا إلى الضرورة الطبية
4 يكون استعمال صورة الفكين Panoramic محصوراً بالحالات التي تكون نتيجة حادث مشمول بتغطية نتيجة ضرورة طبية
5 يكون فحص ترقق العظام Osteodensitometry مشروطاً بنتيجة ضرورة طبية
6 إن استعمال تصوير القلب بالمواد المشعة Thallium Myocardic Scintigraphy وتصوير صوتي للبطن والحوض Abdomino Pelvic Ultrasound خاضعان لنتيجة ضرورة طبية
7 يغطي صندوق التعاضد حصريا ولمرة واحدة التخطيط الشكلي المفصل للجنين بالموجات فوق الصوتية Morphological Ultra Sound عن فترة الحمل الواحد فقط في حال إجرائه لحالة ولادة مشمولة بالتغطية
8 يكون فحص استعمال التخطيط بالموجات فوق الصوتية للجنين Fetal Ultrasound مشروطا استناداً إلى الضرورة الطبية
9 يكون استعمال فحص الـ “PET Scan” مشمول بتغطية البرنامج وذلك استناداً إلى الضرورة الطبية
10 يكون استعمال فحص ال “Coroscan”” مشروطا استناداً إلى الضرورة الطبية
11 يكون استعمال فحص ال “Testicular Pelvic Echodoppler” والذي لا يكون متعلقاً بحالات العجز والعقم مشمولاً بتغطية البوليصة شرط موافقة الاداري المسبقة على ذلك واستناداً إلى الضرورة الطبية
12 تكون نفقات خدمات العناية الصحية الخارجية المتعلقة بعمليات زرع ونقل الأعضاء والأنسجة والخلايا بما في ذلك النخاع العظمي مشمولة بتغطية البرنامج وذلك استناداً إلى الضرورة الطبية الفحوصات التي تسبق الجراحة تكون مغطاة فقط في حال تمت الجراحة خلال فترة سريان البرنامج وضمن اطار شروط اعادة التسديد تكون نفقات خدمات العناية الصحية الخارجية المتعلقة بعمليات زرع ونقل الأعضاء والأنسجة والخلايا بما في ذلك النخاع العظمي خاضعة في جميع الحالات للحدود المالية وفقاً لشروط البند رقم 7 من نطاق نطاق تغطية العناية الصحية الاستشفائية
استثناءات تغطية العناية الصحية الخارجية
إن جميع الاستثناءات المطبقة على خطة الاستشفاء تطبق على خطة التغطية الخارجية بما في ذلك الفحوصات الروتينية كذلك تكون مستثناة الحالات التالية
1 أتعاب الأطباء المعالجين
2 الفحوصات التي تهدف لتشخيص حالة العجز والعقم مثلاً فحص السائل المنوي تصوير الرحم وملحقاته Hysterosalpingography زرع السائل المنوي الصورة فوق الصوتيّة لفوق الخصيتين testicular pelvic echodoppler باستثناء الحالات التي لا تكون مربوطة بحالات العجز والعقم
3 فحص الـ& C Hepatitis Type B إلا في حال إجراء فحوصات ما قبل الزواج وفقاً لأصول إعادة التسديد
4 فحص مرض الزهري Syphillis إلا في حال إجراء فحوصات ما قبل الزواج وفقاً لأصول إعادة التسديد
الخطة الفردية/العائلية للأدوية موضوع وصفة طبية
نطاق تغطية الأدوية موضوع وصفة طبية
يأخذ صندوق التعاضد على عاتقه بموجب تغطية الأدوية موضوع وصفة طبية تلك الأدوية المرخصة من قبل وزارة الصحة اللبنانيّة بالأسعار المحددة من قبل هذه الأخيرة والتي يكون الطبيب المعالج قد حددها في وصفته الطبية
حدود تغطية الأدوية موضوع وصفة طبية
1 تقتصر جميع تغطيات الأدوية موضوع وصفة طبية على المستحضرات الموزعة حصراً في مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين ضمن شبكة الاداري ن في لبنان
2 يغطي صندوق التعاضد 85% خمسة وثمانين بالمائة من فاتورة الأدوية موضوع وصفة طبية باستثناء أتعاب الطبيب المعالج صافية من أي مبلغ مقتطع و/أو نسبة مشاركة كما هي محددة في الشروط الخاصة الملحقة بالبرنامج
3 تخضع أيضاً قرارات الرفض والموافقة على تغطية الأدوية لمراقبة Prescription Medicine Expert System وهو برنامج معلوماتي متخصص بتدقيق طلبات التغطية والعلاج وفقاً لوضع المشترك الصحي وبناءً للضرورة الطبية
4 إن قائمة الأدوية المقبولة والمعتمدة محددة في قائمة مودعة لدى الإداري يمكن للمشترك الاطلاع عليها عند الطلب إن هذه القائمة قابلة للتعديل من وقت لآخر بقرار من صندوق التعاضد أو الإداري
5 إن كمية الأدوية الموصوفة المغطاة لكل وصفة محددة ومحصورة بالكمية المعتادة والمألوفة والمعقولة التي قد يحتاجها المشترك لعلاج شهر واحد
6 اللقاحات المغطاة هي اللقاحات ذات الجرعة الواحدة الإلزامية للحؤول دون الاصابة بالأمراض التالية
i الشلل الخانوق الشاهوق الكزاز الكبد الوبائي ب Hepatitis Type B Haemophilus Influenza الحصبة النّكاف الحصبة الألمانيّة بحسب عمر المشترك والكميّة وجدول التلقيح المقترح من قبل اللجنة الأميركيّة الاستشاريّة لوسائل المناعة United States Advisory Committee on Immunization Practices التابعة لادارة مراكز مراقبة الأمراض والوقاية منها سي دي سي في أتلانتا جورجيا
ii اللقاح ضد فيروس الانفلونزا لمرة واحدة في السنة للمشترك فوق الخمسين من العمر وجميع المرضى الأكثر عرضة لخطر الإصابة بالفيروس مصنفة من قبل إدارة مراكز مراقبة الأمراض والوقاية منها سي دي سي وبحسب الكمية وجدول التلقيح المقترح أعلاه
iii اللقاح ضد المكوّرات العنقوديّة الرئويّة لجميع الأطفال والكبار وبحسب الكمية وجدول التلقيح المقترح من قبل سي دي سي
iv لقاح المكورات السحائية وبحسب الكمية وجدول التلقيح المقترح من قبل سي دي سي وذلك لجميع المراهقين 11 12 سنة وما فوق والكثافة السكانية العالية المخاطر
7 تكون نفقات الأدوية موضوع وصفة طبية المتعلقة بعمليات زرع ونقل الأعضاء والأنسجة والخلايا بما في ذلك النخاع العظمي مشمولة بتغطية البرنامج نتيجة ضرورة طبية وخاضعة للحدود المالية وفقاً لشروط البند رقم 7 من نطاق تغطية العناية الصحية الاستشفائية
استثناءات تغطية الأدوية موضوع وصفة طبية
1 جميع الاستثناءات التي تطبّق على الخطة الاستشفائيّة تطبّق كذلك على خطة تغطية الأدوية موضوع وصفة طبية
2 إن هذه الخطة لا تشمل أتعاب الطبيب المعالج
3 جميع المستحضرات التي يمكن الحصول عليها من دون وصفة طبية مثلا مستحضرات التجميل الفيتامينات المستحضرات المعدنية المستحضرات الصحية الشخصية والمنزلية والعلاج بالمستحضرات النباتية والأعشاب
4 مستحضرات التطهير مثلاً ديتول مركريل صابون
5 مستحضرات العناية بالشعر
6 مستحضرات العناية بالأسنان واللثة مثلاً المستحضرات الصحية أومستحضرات العلاج
7 المنشطات الجنسية مستحضرات وأدوية منع الحمل وعلاج العقم والعجز والقحط
8 الأدوية المستعملة لعلاج الأمراض العصبية مثلاً الاضطراب العقلي القلق الاكتئاب والهوس بالاضافة الى المنشطات الذهنية والمسكنات والمنومات
9 مستحضرات الحمية الغذائية لجميع الأعمار
10 المستحضرات الجلدية باستثناء تلك المتعلقة بعلاج أمراض الحساسية أو الأمراض الملتهبة مثلاً الجدري أو نتائج الحوادث مثلاً الحروق
11 الأدوية المستعملة لعلاج الأمراض المزمنة مثلاً السكري الضغط ارتفاع الدهنيات في الدم الصرع باركنسون أمراض القلب والسرطان يرفع هذا الاستثناء ضمن هذه الخطة بالنسبة للمشترك الذي يستفيد من ميزة ضمانة التجديد ضمن اطار خطة الأدوية موضوع وصفة طبية وفقاً للنسبة المشاركة الواردة في الشروط الخاصة للبرنامج
12 جميع أجهزة تصحيح السمع أو البصر مثلاً العدسات والنظارات والمستحضرات المستعملة لتنظيفها والحفاظ عليها
13 المستحضرات لعلاج الأمراض المتنقلة جنسيا ولمرض فقدان المناعة المكتسب سيدا
الخطة الفردية / العائلية لزيارة الطبيب MD
نطاق تغطية العناية الصحية لزيارة الطبيب MD
يغطي صندوق التعاضد حصرا ما يلي على انه تغطية العناية الصحية لزيارة الطبيب
كامل الأتعاب والمصاريف المتعلقة بالخدمات والإجراءات الطبية الواردة أدناه والتي يؤديها طبيب عضو في شبكة الاداري في لبنان فقط في عيادة هذا الأخير
1 المعاينة الخارجية المعتادة والمألوفة والمعقولة
2 خدمات التشخيص التالية قياس دوبلر صوتي للقلب قياس دوبلر صوتي للشرايين تخطيط القلب فحوصات المجهود القلبي قياس وظيفة التنفس الفحوصات الصوتية الأخرى تخطيط الرأس تخطيط العضل تخطيط السمع للمستفيدين من خطة العناية الصحية الخارجية
3 العمليات الجراحية الصغيرة وإجراءات التشخيص بالتنظير التي لا تستدعي غرفة عمليات أو غرفة طوارئ أو خدمات استشفائية
4 إعطاء اللقاحات التالية لقاح الشلل OPV لقاح الخناق الشاهوق التيتانوس DPT الاختبار الجلدي للسل PPD التهاب الكبد الوبائي Hepatitis B ايتش انفلونزا ب HIB لقاح الحصبة والنكاف ابو كعب والحصبة الألمانية MMR للمستفيدين من خطة الأدوية موضوع وصفة طبية
حدود تغطية العناية الصحية لزيارة الطبيب
1 تقتصر كافة تغطيات زيارة الطبيب على خدمات العناية الصحية التي يقدمها بصورة حصرية طبيب معتمد ضمن شبكة الاداري في عيادة هذا الأخير غير انه وكاستثناء لما ورد أعلاه إذا قدمت الخدمات الصحية من طبيب غير مشارك في شبكة الاداري للعناية الصحية خلال فترة البرنامج التعاقدية يمكن تطبيق اصول إعادة التسديد حصراً في الحالات التالية ووفقا” للأحكام والشروط التالية
i في حالات المعاينة الخارجية
يعاد تسديد الأتعاب الطبية المغطاة حتى نسبة أقصاها 80% من تعرفة الضمان الاجتماعي المطبقة للطبيب المعالج العام والأختصاصي مع حسم دولارين عن كل فاتورة كمصاريف إدارية
ii في حالات الصورة الصوتية للمرأة الحامل
يعاد تسديد المصاريف والأتعاب الطبية المغطاة على أساس التعرفة التفضيلية المطبقة لصندوق التعاضد لدى مقدم خدمات صحية مواز لمقدم خدمات صحية معتمد ضمن شبكة الاداري للعناية الصحية
iii في حالات الأعمال الجراحية الصغيرة وإجراءات التشخيص بالتنظير
يعاد تسديد الأتعاب والمصاريف الطبية حتى نسبة أقصاها 80% من تعرفة الضمان الاجتماعي شرط الحصول على موافقة مسبقة من الإداري
iv في حالات اللقاح
يعاد تسديد المصاريف الطبية المغطاة على أساس التعرفة التفضيلية المطبقة لصندوق التعاضد لدى مقدم خدمة صحية مواز لمقدم خدمات صحية معتمد ضمن شبكة الاداري إذا أعطي فقط لأولاد دون سن 15 سنة ضمناً
2 يغطي صندوق التعاضد المعاينة الخارجية كما هي محددة ضمن فقرة 1 من نطاق التغطية لغاية عدد أقصى من معاملات زيارات الطبيب لكل مشترك في السنة كما هو محدد في الشروط الخاصة للبرنامج
3 للاستفادة من تغطية إجراءات التشخيص المنصوص عليها في البند 2 من نطاق التغطية أعلاه يجب أن يبرز المشترك للطبيب المعالج بطاقة الاستفادة الشخصية ومعاملة زيارة الطبيب لتعبئتها من قبل هذا الأخير
4 للاستفادة من تغطية العمليات الجراحية الصغيرة وإجراءات التشخيص بالتنظير المنصوص عليها في البند 3 من نطاق التغطية أعلاه يجب أن يقدم المشترك للطبيب المعالج استمارة “التقرير الطبي” المعتمد من الضامن لتعبئته وفق الأصول ومن ثم تقديمه إلى الإداري لأخذ الموافقة المسبقة على التغطية
5 للاستفادة من تغطية اللقاحات المنصوص عليها في البند 4 من نطاق التغطية أعلاه يجب أن يبرز المشترك للطبيب المعالج بطاقة الاستفادة الشخصية ومعاملة زيارة الطبيب
استثناءات تغطية العناية الصحية لزيارة الطبيب
تطبق الاستثناءات المرعية لخطة الاستشفاء على خطة الزيارة الخارجية
معاملة إعادة التسديد
عندما تكون أصول إعادة التسديد مرعية يتم التسديد شرط أن يتقدم المشترك بطلب خطي لاعادة التسديد معبأ وفقاً للأصول مرفقاً بالمستندات التالية
أ تقرير طبي مفصل من الطبيب المعالج يحدد فيه طبيعة وأسباب الخدمات المقدمة
ب معاملة زيارة الطبيب
ج صورة عن بطاقة الاستفادة
د الإيصالات والفواتير الأصلية الصادرة عن الطبيب المعالج الذي قّدّم الخدمات الصحية
ه صورة عن النتائج والتشخيص العائد للخدمات التي أجريت عندما تكون مطبقة
تجري إعادة التسديد فقط إذا قدمت المستندات المذكورة أعلاه إلى صندوق التعاضد ضمن مهلة 15 يوماً من تاريخ الحصول على الخدمات الطبية
